偏頭痛(migraine)的診斷與中醫治療

偏頭痛(migraine)的診斷與中醫治療

                吳龍源 醫師

偏頭痛(migraine) 是反復發作的一側或雙側博動性頭痛。其患病率為15 %～25 %(1)，女性發病率是男性的3 倍(2) 。其特徵是出現間歇性劇烈頭痛發作和自律性神經症狀，重者影響個體的生活品質和工作能力。但病因不清，可能和遺傳、內分泌與代謝有關。發病機制中涉及到血管、神經和多種生化因子之間複雜的相互作用(3)。

偏頭痛的發病機理不完全清楚。血管學說認為，頭痛由於血管舒張和感覺神經未梢的機械性刺激所導致的(4) ;神經功能異常學說認為三叉神經—血管系統的啟動，多種神經肽增加了硬腦膜對血漿蛋白的通透性並引起血管舒張，導致神經源性炎症和疼痛(5) ;神經遞質說認為5-羥色胺(5-HT) 這種強效的血管收縮因數在偏頭痛的機制中起重要作用(6.7) 。由於發病機理不同導致了臨床症狀的多樣性。

偏頭痛是一類有家庭發病傾向的週期性發作疾病。臨床表現為陣發性反復發生的偏側或雙側搏動性頭痛。流行病學調查表明，我國偏頭痛的患病率為985.2/ 萬，以女性患者為多，西醫對偏頭痛的病理病機目前仍不十分清楚，多認為是原發性顱內血管運動和神經功能調節失常引起的，是一種常見、多發的慢性疑難病症。西醫臨床一般採取對症治療，以鎮痛療法為主，收效平平，且無法治癒。中醫對偏頭痛的治療有其獨到之處，應用中藥既可治癒慢性偏頭痛，又無服解熱鎮痛藥的毒副作用。

病因病機

    偏頭痛是一種由於血管舒縮功能障礙引起的發作性頭痛，屬中醫學“頭痛”、“偏頭風”等範疇。臨床以反復發作性頭痛為特徵，大部分每次發作均在同一側，也有左右交替發作者。本病女性多見，常於青春期前後發病，大多數患者有偏頭痛家族史。中醫學認為偏頭痛主要由於先天稟賦不足，複因風寒外襲，過食肥甘厚味，長期情志不舒，致使經絡痹阻，陰陽失調，氣血逆亂于頭部而成。以反復發作、或左或右、來去突然的劇烈頭痛為主要表現的疾病。總結起來偏頭痛病因病機總為風邪入侵、痰濁中阻、肝鬱氣滯和血瘀絡痹所致，大部分患者為多種病機複合而致。

　臨床表現

國際頭痛協會(1988) 分類，主要臨床類型及臨床表現(8)

有先兆的偏頭痛(典型偏頭痛)

①前驅期:精神症狀—抑鬱、欣快、不安和倦睡等;神經症狀—畏光、畏聲、嗅覺過敏等，以及厭食、腹瀉、口渴等，出現在發作前數小時至數日，有前驅症狀者約占60 %。

②先兆期:視覺先兆—閃光、暗點、視野缺損、視物變形和物體顏色改變等;軀體感覺性先兆—一側肢體或(和) 面部麻木、感覺異常等;運動障礙性先兆較少。先兆症狀可持續數分鐘至一小時。

③頭痛期:多為一側眶後或額顳部搏動性頭痛或鑽痛，可擴展至一側頭部或全頭部。頭痛持續4～72 小時 ，兒童持續2～8 小時;常伴有噁心、嘔吐、畏光、畏聲、顳動靜脈突出等症狀。頭痛可因活動或搖動頭頸部而加重，睡眠後減輕。

④頭痛後期:頭痛消退後常有疲勞、倦怠、煩躁、注意力不集中、不愉快感等症狀。

無先兆的偏頭痛(普通型偏頭痛)

約占偏頭痛病人的80 %。前驅症狀不明顯，先兆可表現短暫而輕微的視物模糊。頭痛多呈搏動性，發病時為一側，也可波及對側或雙側交替發作。

特殊類型的偏頭痛

肌麻痹型偏頭痛　多有無先兆性偏頭痛病史，反復發作後出現頭痛側腦神經麻痹，動眼神經最常受累，部分病例同時累及滑車和外展神經，出現眼球運動障礙，可持續數小時至數周不等。多次發作後癱瘓可能持久不愈。

②偏癱型偏頭痛　多在兒童期發病，成年期停止。偏癱可為偏頭痛的先兆症狀，可伴有偏側麻木、失語，亦可單獨發生，偏頭痛消退後偏癱可持續10 min 至數周不等。可分兩型:家族型多呈常染色體顯性遺傳，基因定位於19 號染色體[2 ] ;散發型可表現為典型、普通型和偏癱型偏頭痛的交替發作。

③基底型偏頭痛　又稱基底動脈型偏頭痛。兒童和青春期女性發病較多;先兆症狀多為視覺症狀如閃光、暗點、視物模糊、黑蒙、視野缺損等，腦幹症狀如眩暈、複視、眼球震顫、耳鳴、構音障礙、雙側肢體麻木及無力、共濟失調等，亦可出現意識模糊和跌倒發作。先兆症狀多持續20～30 min ，然後出現枕頸部疼痛，常伴有噁心和嘔吐。

④晚髮型偏頭痛　45 歲以後發病，出現反復發作的偏癱、麻木、失語或構音障礙等，每次的神經缺失症狀基本相同，持續1 min 至72 h ，並伴有頭痛發作。

⑤兒童偏頭痛　見於兒童，反復發作的眩暈、噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉，週期性嘔吐，肢體或(和) 關節疼痛，以及情緒不穩、夢樣狀態等，可無頭痛或與頭痛發作交替出現。也可呈發作性眩暈，陣發性失平衡，隨後出現頭痛(8) 。

⑥偏頭痛與腦梗死　Fisher CM(9)已證實某些老年人發生的腦梗死起源於偏頭痛。

　診斷

國際頭痛協會(1988) 診斷標準

無先兆偏頭痛診斷標準

符合下述2～4 項，發作5 次以上。

A 每次發作持續4～72 h(不治療) 。

B 有以下特徵(至少2 項) : ①單側性; ②搏動性; ③活動被抑制; ④活動後頭痛加重。

C 發作期間有下列之一: ①噁心和嘔吐; ②畏光和畏聲。

D 無其他類似疾病: ①病史和軀體其他方面正常; ②無其他已知類似疾病。

有先兆偏頭痛診斷標準

符合下述2 項，發作至少2 次。

A 有以下特徵(至少3 項) : ①局限性腦皮質或(和) 腦幹功能障礙先兆症狀; ②先兆症狀逐漸發展，持續4 min 以上;

③先兆症狀持續時間< 60 min ; ④先兆症狀與頭痛發作無間歇期。

B 有以下特徵(1 項以上) : ①病史和體格檢查無器質性疾病; ②病史和體格檢查提示有器質性疾病，但實驗室檢查已排除; ③有器質性疾病，但偏頭痛初次發作與該疾病無密切關係。

辨證論治

    中醫學認為「頭為諸陽之會」，內傷七情，臟腑功能失調，外

邪侵襲即可引起頭痛。慢性頭痛，起病緩而反復發作，纏綿日久產生「久病必瘀」，「久病入絡」等病理改變。腦為精明之府，血液運行不暢，阻於腦府，閉塞腦脈，導致神機失暢，絡道不通而出現頭痛等臨床表現。偏頭痛的中醫治則，宜從「通」字著眼，所謂「不通則痛」、「通則不痛」者。不論是理氣、活血、散寒、泄熱，均宜加用通絡止痛之品，方選驗方散偏湯加減，散偏湯由川芎、白芷、細辛、白芥子、柴胡、甘草組成，方中川芎味辛性溫，祛風散寒止痛，且又辛香走竄，可上通巔頂，下達氣海，祛風散寒化瘀，集諸功於一身，量大力猛，止痛迅速。白芷、細辛辛散上行，祛風散寒，可加強川芎疏散之力，兼有調氣之妙，為輔藥。柴胡引藥入于少陽，且可載藥升浮，直達頭面> 白芥子引藥深入，直達病所，又有緩急止痛之長，皆為佐藥。全方使之甘草緩解急迫，調和諸藥。諸藥合用，於疏散風寒之中兼有祛痰通絡、疏達氣血之功，又寓祛痰通竅之力。臨床上還要區分輕重緩急，分期論治。

一般偏頭痛的發作期以肝風夾痰、瘀阻腦絡為主要病機，治療上應平肝息風，兼以化痰活血通絡，常用藥物有天麻、鉤藤、生石決明、夏枯草、赤芍、川牛膝、全蠍等。緩解期則以健脾化痰、活血化瘀為主，可選用半夏、白術、茯苓、陳皮等。婦女月經前期易發作偏頭痛者，多以疏肝解鬱為主治療；月經後期易伴發偏頭痛者則以養血活血

為主治療。遣方用法上還應考慮病症分佈，應用引經藥，太陽用羌活；厥陰用槁本、吳茱萸；陽明用白芷；少陽用柴胡，劑量不宜過大。

典型病例

患某，女性，24 歲，98 年8 月x日初診。偏頭痛5年，在多家醫院治療皆效果不佳。最近偏頭痛發作頻繁，呈發作性搏動錐鑽樣痛，偏於以額顳少陽為主，1 周發作2-3 次。症見睡眠差，發作時可伴噁心嘔吐，面色蒼白，食欲減退，舌淡紅邊有瘀點苔薄白，脈弦緩澀。診斷為偏頭痛。證屬肝風夾痰，瘀阻腦絡。治以平肝息風，化痰活血通絡。處方以自擬偏頭痛方湯： 川芎二錢，柴胡三錢，白芍四錢，白芥子三錢，白芷三錢，甘草二錢，天麻三錢，鉤藤五錢，川牛膝三錢 連服五劑。

98年8 月#2x日二 診：患者頭痛緩減，睡眠改善，食欲增加，診其舌淡紅邊有瘀點，苔薄白脈緩略弦澀。上方加川芎三錢，赤芍四錢全蠍一錢半，繼服五劑。

98 年9月x日三診，患者自述頭痛基本痊癒，但有頭暈、乏力、多

夢、思維不能集中等症，加紅參三錢、茯苓四錢，白朮五錢，陳皮二錢，繼服30劑以善後。隨訪一年，未再復發。

參考文獻

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