失眠症的中醫辨證論治與臨床探討
吳龍源 醫師
摘要
失眠，在中醫學上屬於「不寐」、「不得眠」、「不得臥」、「目不瞑」等範疇， 是指經常不能獲得正常睡眠為特徵的一種病證。臨床表現輕重不一， 輕者常有入寐困難， 有睡而易醒， 有醒後不能再睡， 亦有時睡時醒， 嚴重者徹夜不能入睡。往往與頭痛、眩暈、心悸、健忘、癲、狂、鬱同時出現， 在精神科疾病中最為常見。
失眠的基本病理變化是臟腑功能紊亂， 陰陽失調所致，因此臨床辨證要審證求因，明辨虛實，注意臟腑氣血陰陽的調治。治療上當以「補虛瀉實，調整陰陽」為原則。虛者補其不足： 實者，瀉其有餘：虛實夾雜者應補瀉兼施。但都必須兼施寧心安神之法。
病因病機
中醫理論對本病的病機早有精闢的論述，早在《素問‧逆調論》篇中就有“胃不和則臥不安”的記載。《金匱要略·血痹虛勞病》雲：“虛勞虛煩不得眠。”《景岳全書‧不寐》中說：“不寐證雖病有不一，然唯知邪正二字則盡之矣，蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣不足耳。”
因此本病的病機主要是內在機體氣血、臟腑功能失調所致。總與心肝脾腎及陰血不足有關。或因氣鬱化火，擾動心神：或因胃中不和，痰熱內擾：或因陰虛火旺，心腎不交：思慮勞倦，內傷心脾均可影響心神而致不寐。
辨證論治原則
辨主症：失眠是本病的主訴。煩躁易怒，胸脅脹滿，太息則舒，多屬肝經鬱熱：胸悶痰多，心煩口苦，噁心欲吐，多屬痰熱擾心：胸中煩熱，面赤口苦，口舌生瘡多屬心火亢盛：心悸健忘，肢倦神疲，面色少華，多屬心脾虧虛：頭暈耳鳴，腰膝酸軟，夢遺，多屬心腎不交：易驚醒，頭暈目眩，心中惕惕然，多屬膽氣虛怯。
辨舌脈：舌紅苔黃、脈弦而數為肝鬱化火：舌紅苔膩而黃，脈滑數，為痰熱擾心：舌尖紅，脈數有力，為心火亢盛：舌淡苔薄，脈細弱，為心脾虧虛：舌紅少苔，脈細數，為心腎不交：舌質淡胖，脈細弱而緩，為膽氣虛怯。
治療：針對病機分型施治。針對失眠的虛實之分，分別採取清熱瀉火、化痰，扶正兼以安神的方法治療。
病因病機的再探討
早在《素問‧逆調論》篇中， 就有“胃不和， 則臥不安”的記載《景岳全書》對其病因病機作了精闢的分析：“不寐證雖有不一， 然惟知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰， 神其主也。神安則寐， 神不安則不寐： 其所以不安者， 一由邪氣之擾， 一由營氣之不足耳。有邪者多實， 無邪者皆虛。”形成不寐的原因很多， 現將臨
床常見病因病機分析如下：
1.外感邪熱， 營衛不和， 衛氣不得入陰， 神不安則導致失眠。正如《景嶽全書‧不寐》篇所論：“神安則寐， 神不安則不寐。其所以不安者， 一由邪氣之狀----。”
2.病後因發汗、吐，下治不得法，造成素體虧虛，神失所養而失眠。《傷寒論》“發汗吐下後，虛煩不得眠，若刷者，心中懊濃， 梔子豉湯主之。”
3.久病虛弱， 或老年人夜寐早醒證屬氣血不足，心神失養，而致失眠。《論治要決》“不寐有二種：有病後虛弱及年高人陽衰不寐⋯⋯。”
4.素體肥胖， 突因思慮過度，氣滯痰生，痰火在膽經，神不歸舍則失眠。《論治要決》所論：“有痰在膽經，神不歸舍，亦令人不寐。”
5.思慮過度，勞傷心脾，心傷則陰血暗耗，神不守舍，脾傷則食少納呆，氣血虧虛，不能上承於心，以心神不寧而失眠。《景嶽全書‧不寐》中指出：“勞倦思慮過度者， 必致血液耗亡， 神魂無主， 所以不眠。”
6.久病之人，腎陰虧虛，或五志過極，心火內熾，心火旺，心腎不交， 虛火擾神而失眠。《景嶽全書‧不寐》所說“真陰精血之不足， 陰陽不交， 而神有不安其室耳。”
7.情志所傷，肝失條達，氣郁不舒，肝不藏魂， 神受所擾而失眠。《血證論》“不寐之證有二： 一是心病： 二是肝病。心病不寐者， ⋯⋯肝病不寐者， 肝藏魂⋯⋯魂不入肝則不寐。”
8.飲食不節，痰飲內生，宿食停滯，胃氣不和，痰熱內擾而失眠。《素問‧逆調論》篇說：“胃不和則臥不安。”
9.情志不舒，肝氣鬱結，濕熱內生，肝火上擾心神而失眠。正如《景岳全書‧癲狂癡呆》說：“凡狂病多因於火，此或以謀失志，或以思慮鬱結，屈無所伸，怒無所泄，以致肝膽氣逆。”
10.心膽氣虛，突受驚恐，心神不寧而失眠。《沈民尊生書‧不寐》指出：“心膽俱佳， 觸事易驚，夢多不祥，虛煩不眠。”
臨床辨證論治
失眠的基本病理變化是臟腑功能紊亂， 陰陽失調所致，因此臨床辨證要審證求因，明辨虛實，注意臟腑氣血陰陽的調治。治療上當以“補虛瀉實，調整陰陽”為原則。虛者補其不足： 實者，瀉其有餘： 虛實夾雜者應補瀉兼施。但都必須兼施寧心安神之法。
1.外感邪熱，心神不寧症狀： 不寐，坐臥不寧，煩躁口苦，口舌生瘡，小便短赤，或寒熱往來，全身酸楚，舌質紅，或舌尖紅，苔少、或薄黃， 脈細數。常見於現代醫學中軀體感染併發精神病，顱腦感染併發精神障礙等。
治法： 宣洩鬱熱， 清心安神。
方法： 清營湯合朱砂安神丸加減。若熱甚便秘者加大黃、黃連。若熱邪傷陰者加竹葉、麥冬、石膏。失眠甚者， 心中懊濃， 重用酸棗仁， 量達五錢到八錢克。
2.陽氣虧虛，神無所附
症狀：失眠，神疲無力，氣短懶言，腰酸，頭暈耳鳴，舌淡，舌體胖邊有齒印， 蒼白， 脈細無力。常見現代醫學中神經衰弱， 老年性精神病， 軀體疾病併發精神病等。
治法：補中益氣，養血安神。
方藥：補中益氣湯加茯神、遠志、酸棗仁、五味子。若腎氣不足， 腰酸甚者加山茱萸、肉桂、龜板。
3.痰飲內宿， 心神不藏
症狀：失眠多夢，睡臥不安，心煩口苦，目眩頭重，胸悶多痰， 喘氣噁心，舌紅苔黃膩，脈弦滑成弦數。常見現代醫學中神經衰弱、強迫症、抑鬱症、反應性精神病等。
治法：化痰解鬱、理氣安神
方藥：黃連溫勝湯加珍珠母、龍骨、牡蠣。若痰熱甚，便秘者， 加大黃、礞石。氣滯明顯者加厚樸、香附、石菖浦。
4.氣血虧虛，心失所養
症狀：失眠多夢，心悸健忘，頭暈目眩，肢倦神疲，飲食無味，面色少華，舌質淡，苔薄白，脈細數無力。常見於現代醫學中神經衰弱， 抑鬱病、疑病症，反應性精神病，更年期精神病，更年期綜合證，產後精神病等。
治法：健脾益氣，養血安神。
方藥：歸脾湯隨證加減。若失眠嚴重者加五味子、柏子仁、合歡。若脘悶納呆者加半夏，厚樸、陳皮。若血虛甚加熟地、生地、白芍。
5.陰虛火旺，心腎不交
症狀：心煩失眠，心悸不安，頭暈耳鳴，健忘，腰酸夢遺，五心煩熱， 口乾津少， 舌質紅， 苔少， 脈細數。
常見於現代醫學中神經衰弱、更年期綜合證、反應性精神病、術後精神障礙、產後精神病等。
治法：滋陰降火，養心安神。
方藥：黃連阿膠湯合交泰丸隨證代選用。若陽浮面熱微紅者加牡蠣、龜板、滋石、知母、若徹夜不眠者加珍珠母、酸棗仁。
6.肝鬱氣滯，魂魄不藏
症狀：夜臥不寧，不易入睡，甚則通宵不眠，多夢易驚，胸悶不舒， 善太息，舌淡紅，苔白，脈弦。常見現代醫學中反應性精神病、抑鬱症、抑制性神經病、疑病症、精神分裂症等。
治法：疏肝解鬱，鎮心安神。
方藥：柴胡疏肝散加黃連、龍骨、牡蠣、茯神。若肝鬱化火者中丹皮、梔子、夏枯草。氣滯甚者加香附，郁金、枳實。
7.肝膽濕熱，上擾心神症狀：失眠，性情急躁易怒，易衝動，口苦目赤，口渴喜飲，狂言，煩躁不安，小便黃赤，大便秘結，舌紅，苔黃膩，脈弦滑或滑數。常見現代醫學中躁狂症、精神分裂症、反應性精神病、神經衰弱。
治法： 疏肝泄熱， 重鎮安神。
方藥： 龍膽瀉肝湯加黃連、龍骨、牡蠣、夜交藤。若大便秘結者加大黃(二～ 三錢) ： 若胸悶脅脹， 善太息者加郁金、香附。
8.食積氣滯，胃中不和。
症狀：夜不能睡，易醒，胸悶痞滿，腹脹作痛，噯氣吞酸，大便秘結， 納少，苔黃膩，脈弦或滑數。常見現代醫學中精神分裂症、躁狂症、反應性精神病，更年期偏執狀態。
治法：理氣消食，和中安神。
方藥： 保和丸加茯苓、珍珠母、酸棗仁。若積滯較甚者加大黃、芒硝。氣滯甚者加枳實、香附、郁金。
9.心膽氣虛， 驚恐不安
症狀：不寐多夢，易於驚醒，膽怯心悸，遇事善驚，氣短倦怠，心神不安，舌質淡，脈弦細或細緩。常見現代醫學中反應性精神病、抑鬱症、抑鬱性神經症、疑病症、神經衰弱、更年期綜合證等。
治法：益氣鎮驚，安神定志。
方藥：安神定志丸加減。若失眠嚴重者，用酸棗仁、知母、夜交陳。
綜合調治法
失眠一證，多為憂鬱所傷，勞逸失度，久病體虛，五志過極，飲食不節，外感所擾等所致陰陽失調，心神不甯而成，臨床症狀輕重不一， 但往往受多種因素影響，治療時還必須根據情況，除藥物治療外， 採取綜合調理， 取效更佳。
心理治療法
臨床實踐中發現很多病人因受精神因素影響而發病， 常因經濟、人際關係、婚戀、生活挫折等因素影響而失眠。因此， 治療時， 可配合心理治療， 實屬必要， 取效較好。臨床可用疏導法、移情療法， 釋疑法等等， 通過治療使病人能提高認識， 積極配合， 增強信
心， 解除煩惱， 消除顧慮， 調節情緒， 早日康復。
飲食起居調節
要求病人起居有時， 飲食有節， 勞逸結合， 生活有度。忌食肥甘厚膩， 酒辣刺激之品： 睡眠前不抽煙、喝濃茶、咖啡等， 養成良好生活習慣。
體育休嫌娛樂康復療法
根據不同情況， 要求病人適當參加各種形式的體育鍛煉(如打球、跑步、做體操等等) 和文娛活動(如跳舞、下棋、看文藝會等等) ， 這樣可放鬆情緒， 促進心身健康。
病例分析
病例一：男,42 歲,平日睡眠較差,因精神受刺激後,失眠加重,心煩倍增,心悸易驚,神志不寧,徹夜失眠多夢,晨起頭痛大便幹結,三四日不能行,脈弦數有力,舌紅苔黃,診為痰火鬱結之不寐證,治以除痰降火,鎮靜安神;方用柴胡三錢 ,生白芍七錢 ,黃芩四錢 ,半夏四錢 ,青皮四錢 ,枳實四錢 ,竹茹四錢 ,龍膽草二錢 ,大黃二錢 ,夜交藤八錢 ,珍珠母八錢 ,海浮石四錢 ,膽星四錢 ,陳皮三錢 ,甘草三錢。服上方六劑後,能持睡眠三～四小時 ,精神明顯好轉,大便已通,上方去大黃,繼服20 餘劑後,睡眠基本正常,後口服朱砂安神丸,晚服2 丸,以鞏固療效。
病例二：,女,29 歲,近日失眠多夢,醒後不易入睡,手足麻木,口淡無味,飲食減少,大便時瀉時幹,便前腹痛,因流產後出血已2 月餘,平素體弱易感冒,舌淡苔薄白,脈虛診為心脾兩虛之不寐怔,治以健脾養心安神:黨參四錢 ,白術三錢 ,黃芪八錢 ,當歸三錢 ,茯神四錢 ,遠志四錢 ,炒棗仁八錢 ,廣木香三錢 ,元肉四錢 ,生白芍四錢 ,桂枝七錢 ,失眠較重,加炒棗仁八錢 ,五味子四錢。斂神養心安神,大便泄瀉甚加炒山藥八錢、扁豆四錢。服用十余劑時,睡眠時間延長,大便成條狀,續服18 劑諸症悉平。
討 論
造成失眠的原因很多，多為情感所傷，勞逸過度，久病體虛，志過極，飲食不節等都能引起陰陽失常，陽不入陰而失眠。《靈樞大悲論》云：衛氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣盛則陽蹺陷；不得入于陰，則陰虛，故目不瞑，由此可知五臟六腑之病皆會導致失眠，失眠的一般治療規律，以養心安神為總的治療原則，但由於脾胃痰濕，肝鬱氣滯，痰血阻滯，腎陰虧損，心腎不交，都可引起失眠，因此在治療失眠時，須兼有痰濕者化其痰，肝鬱氣滯者疏肝理氣，痰血阻滯者宜交通心腎的原則進行治療[4 ] 。根據情況適當加入安神藥，一方面用藥物調理，另一方面還要注意情志飲食(禁飲咖啡、濃茶) ，起居方面的調節，方能達到事半功倍的效果 。
睡眠障礙是人體週期節律紊亂性疾病的一種表現形式，只有維持良好的睡眠，才能保證人體正常生理功能。中醫治療失眠採用辨證論治施治，有其獨特穩定的療效，西醫安眠藥存在用藥時間較長、藥物依賴、療效反跳等副反應。因此探討運用中醫藥治療失眠，有非常積極的臨床意義。
參考文獻
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2.華 燕：失眠的診斷及中醫辨證論治探微。遼寧中醫藥大學學報 。
2008 10 (3)：18-19
3.張蘭霞，王逸群：失眠的中醫辨證治療。中西醫結合心腦血管病雜
誌。2009 7 (7 )：865-866
4.杜捷：失眠的綜合治療[J]。中國臨床醫生。2009 ,37 (379) :76-77.
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