失眠證候之中醫臨床診治

失眠證候之中醫臨床診治

吳龍源 醫師

摘要

失眠在傳統中醫學典籍中稱之為「不寢」、「不得臥」、「不得眠」，表現為入睡困難，時常覺醒，及晨醒過早，常伴有睡眠不深及多夢，屬於現代醫學中的「神經衰弱」，嚴重者屬於「神經官能症」範疇。失眠既是一種症狀，亦可作為疾病單獨出現，與多種病因有關，一般常見於腦力勞動者或突然受到刺激者。筆者在多年的臨床實踐中運用中醫理論，將本病分為心脾兩虛、痰熱內擾、陰虛火旺三個類型進行辨證治療。

前言

失眠在傳統中醫學典籍中稱之為「不寐」、「不得臥」、「不得眠」，表現為入睡困難，時常覺醒，及晨醒過早，常伴有睡眠不深及多夢，屬於現代醫學中的「神經衰弱」，嚴重者屬於「神經官能症」範疇。失眠既是一種症狀，亦可作為疾病單獨出現，與多種病因有關，一般常見於腦力勞動者或突然受到刺激者。

隨著現代社會競爭的激烈，人們生活、工作壓力的增大，對生活品質的要求提高，失眠的發病率呈日益上升的趨勢，嚴重困擾著人們的生活和工作。正常的睡眠可以消除疲勞，恢復人體的精力，使人們的 精、氣、神充沛。這一切都有賴於心神平和，營衛通達，氣血調和，陰陽平衡。

一、中西醫對失眠的認識

中醫認為心主神志，正常的睡眠必須要心神平 和。失眠是由於精神過度緊張、激動、壓抑或思慮過度致使肝氣鬱結、肝郁化火或暗傷心脾;也有長期飲食不節，使脾胃受損、宿食停滯致使痰熱內生，擾亂 心神而無法入眠，故有「胃不和而臥不安」之說。另外久病使氣血虛弱或老年人精虧血少不能濡養心神，也也會引起失眠。還有的素體陰虛，加之勞倦過 度，傷及陰液，使陽盛陰衰導致失眠。雖然失眠原因 諸多，但究其本源是各種原因導致心神不安、心神失養而致。其病位在心，與心肝脾腎的陰陽失調、陰盛陽衰、氣血失調有關。

西醫認為睡眠的機制于神經與體液有關。失眠是由於中樞神經系統紊亂，大腦興奮性提高，抑制失去平衡的結果，同時與內分泌失調有關。病因可歸 納為環境性、身體疾病性和精神性三大類。往往精神性失眠以失眠為主要症狀，長期而持續的、緊張而 過度疲勞的工作能產生神經衰弱而有失眠的症狀。身體疾病性失眠多由疼痛、不舒服和大腦刺激而致，如神經痛、牙痛、外傷等劇痛而不能入睡，或已睡被痛醒。環境性失眠原因如溫度不適合、光線太亮、噪聲太大等造成失眠。同時由於長期失眠會引起身體疲倦、頭暈等症狀，因此失眠不僅是睡眠紊亂過程，同時還是一個心理紊亂的過程，還會帶來生理紊亂的結果。另外個體差異已被認為是失眠發生的決定性因素

，同時也 是影響身體及心理健康的主要原因。

二、臨床的各種失眠證

失眠主要表現為睡眠時間、深度的不足，以致于不能消除疲勞和恢復體力與精力，最常見的是入睡困難，其次是多夢、易醒、醒後不能再入睡或感到睡 眠很淺甚至整夜未眠。中醫根據其發生的病因病機將其分為肝郁化火、心火熾盛、痰熱內生、陰虛火旺、心脾兩虛、心膽氣虛等六型。

心火熾盛型：表現為心煩不眠躁擾不甯伴口幹舌燥，小便短赤，口舌生瘡，舌尖紅，苔薄黃，脈數有力或細數。

 肝郁化火型：表現為急躁易怒，不眠、多夢甚則徹夜難眠伴目赤，耳鳴，口幹而苦，舌紅，苔黃，脈弦數。

痰熱內擾型：表現為胸悶脘痞，心煩不眠伴泛嘔 噯氣，頭重目眩，舌紅，苔黃膩，脈滑數。

陰虛火旺型：表現為心煩不眠伴五心煩熱，耳 鳴，健忘，舌紅，少苔，脈細而數。

心脾兩虛型：表現為多夢、易醒，心悸，健忘，神思恍惚伴四肢倦怠，面色少華，舌淡，苔薄，脈細無力。

心膽氣虛型： 表現為心煩不眠，多夢、易醒，膽 去，心悸，觸事易驚，舌淡，脈弦細。西醫將失眠分為長期性與短期性失眠，長期性可見於神經衰弱者，有的老年人、絕經期婦女等;短期性失眠可見於運動員、考試前的部分考生等，這兩類都是以入睡難、易醒、多夢為主要表現。

三、對各種失眠證中西醫的治療及預防保健

治療

    西醫治療失眠主要是用鎮靜催眠作用的藥物，對中樞神經系統進行抑制以達到鎮靜催眠作用，如Benzodiazepine類、巴比妥類等藥物，其方便、快捷、療效確切，深得患者的歡迎，但其類藥物的副作用較大，長期服用可出現頭昏、嗜睡、乏力、肢體困倦等不良反應，還會出現藥物依賴性，嚴重者可能出現反彈現象，故西醫治療失眠效果不佳。

中醫運用整體觀念的理論，從失眠產生的病因、 病機出發，運用辨證論治的原則，用中藥治療取得良好的效果。以下是各證型的參考治療藥物：

心火熾盛型：自擬用黃連安神湯，黃連、黃芩、生地、何歡皮、夜交藤、當歸、甘草。黃連苦寒清心瀉火，當歸養血，生地滋陰，何歡皮、夜交藤共奏清心瀉火、甯心安神之功。若心煩甚者加山梔、竹葉以清心除煩;口幹甚者加石膏、知母以清熱生津;難以入睡者加玄參、龍骨、牡蠣以鎮驚安神等。

肝郁化火型：用龍膽瀉肝湯，藥物為龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、木通、當歸、生地、柴胡、甘草，其中黃芩、梔子、龍膽草清瀉肝火，柴胡疏肝解郁，當歸、生地滋陰柔肝，加茯神、遠志、龍骨、牡蠣以鎮心安神，共同起清瀉肝火、鎮心安神的功效。

痰熱內擾型：用溫膽湯加減，藥物為半夏、陳皮、竹茹、枳實、茯苓、甘草，方用半夏、陳皮化痰降逆、健脾和胃，黃連、梔子清化痰熱、和中安神。若痰多者加地龍、膽南星等，難以入睡者加龍骨、牡蠣等。

陰虛火旺型：方用六味地黃丸合黃連阿膠湯，六味地黃丸滋補腎陰，黃連直折心火，白芍、雞子黃滋陰養血，共奏滋陰降火之功。若陰虛甚者加五味子、 麥冬等以滋陰安神，失眠甚者加龍骨、牡蠣等。

心脾兩虛型：方用歸脾湯，藥物為黨參、白朮、黃芪、當歸、茯神、何歡皮、夜交藤、遠志、酸棗、木香、龍眼肉、黃芪、白朮，黨參益氣健脾，當歸補血，遠志、茯神健脾安神，木香行氣健脾，共奏補益心脾、養心安神之功。

心膽氣虛型：方用安神定志丸合酸棗仁湯，藥物為黨參、遠志、茯神、茯苓、龍齒、石菖蒲、知母、川芎，前方重于鎮驚安神，後方偏于養血除煩，合用益心膽之氣，清心膽之虛熱而定驚安神甯心。

預防與保健

中醫講究「未病先防」，可見預防的重要性。對于失眠預防同樣重要，由於情志因素是導致失眠的重要原因，因此在現代社會，人們必須要學會控制自己的情緒，冷靜地對待問題，性格要開朗，要有平和的心態，避免情緒有太大的波動。另外，飲食要有規律，積極地鍛煉身體，這些對於預防失眠的發生都很重要。同時失眠的調攝也非常重要，它可以協助藥物的治療，使藥物的治療達到最佳的療效。首先病人在治療的過程中要保持平和的心態，不可急躁，避免過喜、過憂、過慮等，使心緒進入平和的意境，培養樂觀向上的生活態度;其次睡眠的環境也相當重要，臥室溫度要適中，一般在20 ℃左右較好，還應保持一定的濕度，空氣要流通、新鮮，光線要柔和，床鋪要平坦、硬度要適中，周邊環境要安靜，不喧嘻，不吵鬧，這種環境可以消除煩躁、焦慮、恐懼，使身心處於放鬆的狀態，有利於良好的睡眠;另外積極的鍛煉身體，保持生活的規律等。

臨床醫案

一、心脾兩虛

案例1：患者，男，18歲，94年4月XX日初診。自述二年來睡眠品質差，時有眩暈，失眠多夢，記憶力下降，近三周更甚，幾乎徹夜不眠，晨起頭昏，上課注意力不集中，記憶力下降，體倦乏力，納食不佳，大便稀溏。查見：精神疲憊，面色萎黃，舌質淡，苔薄白，脈細弱。辨證：心脾兩虛，氣血不足。治以補脾益氣、養血安神。方藥：黨參、黃芪各八錢，炒酸棗仁、茯神各五錢，當歸、白朮各三錢，桂圓肉、遠志各四錢，木香、炙甘草各二錢，大棗5枚。每日一劑，水煎分二次服。

94年4月2x日二診：服上方五劑，體倦乏力減輕，納食亦增，睡眠有所改善，每晚已能睡四～五小時，但仍有多夢，餘症同前，舌淡紅，苔薄白，脈仍細弱。守上方去木香，加生龍骨、牡蠣各八錢。

94年4月2x日三診：服上方六劑，睡眠轉佳，夢亦減少，頭暈減輕，仍記憶力差，諸症基本痊癒。囑繼服二診方10劑以鞏固療效。

按：本案患者系學生，因學習負擔較重，思慮太過，勞傷心脾，耗傷氣血，致心脾兩虛，氣血不足。故用歸脾湯加減治療，方取黨參、黃芪、白術補益脾氣。資氣血生化之源；輔以當歸、遠志、桂圓肉、酸棗仁、茯神補心血而寧心安神；佐木香理氣醒脾開胃氣。全方共奏補脾益氣，養心安神之效，使患者疾病得愈。

二、痰熱內擾

案例2：患者，男，39歲，95年9月1X日初診。自述近三年來睡眠差，每晚服安眠鎮靜劑才能入睡二～三小時，曾多方求治無效。現伴見心煩急躁，胸脘滿悶，口苦口乾，口氣臭穢，納食欠佳，大便乾結，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。辨證：痰熱內擾，心神不寧。治法：清熱化痰、寧心安神。方用黃連溫膽湯加味：黃連二錢。姜半夏、茯苓、竹茹各四錢，枳實、陳皮、梔子各三錢，生薑3片，大棗5枚，甘草一錢，膽南星三錢。每日一劑，水煎分二次服。

95年9月1X日二診：服上方三劑，睡眠略好轉，納食改善，仍心煩急躁，胸脘滿悶，大便乾結，每晚入眠三～四小時，多夢，安眠鎮靜劑已停用。檢查：舌紅，苔薄黃，脈滑略數，乃痰熱未清，餘證仍存。守上方去膽南星，加夜交藤七錢、神曲五錢，繼服五劑。

95年9月2X日三診：自述睡眠明顯好轉，每日能安然入睡六～七小時，晨起神清，納食亦佳，胸悶、口苦已除，全身氣力有加，舌淡紅，苔薄白、中心略見黃苔，脈象緩和、微有滑象，患者已近痊癒，囑守二診方六劑，每隔一日服一劑以鞏固療效。後電話回訪，頑症已除。

按：本案患者證屬痰火內擾，治療從痰濕論治入手，方用黃連溫膽湯清熱化痰、寧心安神。方中黃連清心腎為主，清熱除煩以寧心；半夏燥濕祛痰又能和胃：竹茹清熱化痰止嘔除煩；枳實行氣消痰為輔；佐以陳皮理氣燥濕，茯苓健脾滲濕；加膽南星以助其清熱化痰之力；使以生薑、大棗、甘草益脾和胃而協調。諸藥。二診時痰熱漸去，睡眠改善，納呆未除，故減去寒涼之膽南星，加神曲以和胃消食、夜交藤養心安神。三診用藥後已能安睡，納食亦佳，囑守方用藥隔日一劑，服藥六劑以收全功。

三、陰虛火旺

案例3：患者，女，44歲，95年7月1X日來診。患者三個月前因瑣事與他人爭吵後出現不寐，睡中多夢，或徹夜難眠，伴見心煩不寧，每晚更甚，頭暈痛，面紅潮熱，口乾少津，曾服用中西藥物未能取效(藥物不詳)。診見：顴紅目赤，舌紅，苔黃乏津，脈弦細數。證屬肝鬱化火，陰虛火旺。治宜疏肝泄熱、養陰安神。方用丹梔逍遙散合天王補心丹加味：牡丹皮五錢，梔子三錢，當歸三錢，柴胡五錢，白芍四錢，柏子仁、酸棗仁各八錢，天冬、麥冬各四錢，生龍骨八錢。每日一劑，水煎分二次服。

95年7月2X日二診：患者服藥五劑後諸症好轉，晚上已能入眠，心煩汗出減少，微覺咽乾舌燥，舌紅，苔薄略乏津，守上方，加夜交藤八錢，繼服五劑而痊癒。

按：本例患者因情志不暢，肝氣鬱結，鬱而化火傷陰，致陰虛火旺，虛火擾亂心神，而見失眠多夢；肝火內擾，則心煩急躁易怒；火邪上炎，則頭暈痛、面紅；入夜陰虛甚，則心愈煩而難入眠或多夢。處以丹梔逍遙散疏肝泄熱、天王補心丹滋陰安神。方中柴胡、牡丹皮、梔子疏肝瀉火；白芍養陰柔肝制肝氣太過，天冬、麥冬養陰清心除煩，使心神不為虛火所擾：當歸補血而又行血；柏子仁、酸棗仁甘潤，養心安神：生龍骨鎮心安神。全方共奏疏肝泄熱、養陰安神之功，標本兼治，故收效甚捷。

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