不孕症的病因與中醫治療體會

不孕症的病因與中醫治療體會

    吳龍源  醫師

不孕症是涉及全球各個地區或國家育齡夫婦的問題，它是反映家庭幸福與否、生活品質高低的一個重要標誌，同時也是衡量這個國家和地區生殖健康水準、醫療服務水準、經濟水準、文化水準等多個層面實際情況的重要指標。近年來隨著生活節奏加快、工作壓力增加、環境污染惡化以及人們生育觀念轉變等，不孕症的患病率逐漸上升。

婚後未避孕，性生活正常，同居一年以上不孕者稱為不孕症。女性不孕症按不孕原因分為原因已明的不孕症和不明原因的不孕症兩大類。不孕原因十分複雜，任何影響排卵、受精、著床的因素都可以致病，而且常常為多個因素互相影響。我國已婚夫婦中約有10％~15％不能生育，而在妊娠中約有15％~20％流產。受孕生育是一個非常複雜的生理過程，夫婦雙方任何一個環節的異常均可影響受孕面導致不孕症（infertility）。

<一)>引起女性不孕症的病因

輸卵管因素、排卵障礙、子宮內膜異位症是女性不孕症最為常見的三個病因。

1.輸卵管因素引起

女性不孕的常見原因中輸卵管因素為最主要原因，多數因宮腔粘連或受周圍疤痕組織的牽連、扭曲或閉塞使卵子無法與精子會合而成，可能是由於晚婚、晚育及多次人流、宮內放置IUD 致盆腔感染、STD（淋病、衣原體、支原體感染）等有關。Healy 等報導衣原體感染是輸卵管性不孕的最常見原因。文獻報導有一次盆腔感染史者21％不孕，但有近一半盆腔炎患者處於亞臨床階段或未得到診斷，常未得到有效治療，以後則發生輸卵管粘連或阻塞，引起不孕。

2.排卵障礙排卵

原因多由於下丘腦-垂體-卵巢軸中任何一環存在病理障礙所致，但亦受身體其他分泌腺疾病的影響。常見的排卵障礙有促性腺激素分泌不足、性腺功能減退、下丘腦性無排卵、高催乳素血症性無排卵、多囊卵巢綜台征，卵巢早衰、卵巢無反應性綜合征，黃體化未破裂型卵泡、囊狀卵泡及卵子滯留等。下丘腦性無排卵和高催乳素血症性無排卵是促性腺激素釋放激素（OnRⅡ）脈衝式分泌異常所致。正常排卵是受下丘腦弓狀核脈衝式分泌GnRH 控制的，GnRH 脈衝式分泌接受中樞神經系統內部神經體液調控，參與作用的神經遞質有多巴胺及內啡肽等，如多巴胺與內啡肽分泌異常即能影響排卵。最近的研究表明，超重和久坐的生活方式是排卵性不孕的高危因素，大運動量的活動可以明顯改善排卵障礙性不孕。

3.子宮內膜異位症

居位第三病因的是子宮內膜異位症，子宮內膜異位症與不孕關係密切，近年來發病率明顯增高，有統計32%~48%的子宮內膜異位症患者併發不孕，該症與不孕的關係國內外報導甚多。子宮內膜異位症所致不孕是由於內膜異位病灶反復出血，引起盆腔粘連和纖維化使盆腔解剖結構破壞，藥物難以奏效。影響的嚴重性與病變程度相關。其原因：卵巢巧克力囊腫多位於卵巢表層，會影響卵泡的發育和成熟，伴無排卵性月經，或發生黃素化未破裂卵泡綜合征（LUFS）及黃體功能不全，甚或卵巢周圍粘連導致排卵障礙以及輸卵管粘連、扭曲、阻塞等；輸卵管傘端和子宮直腸粘連導致子宮後傾固定，影響輸卵管功能，由於盆腔臟器異位病灶存在，使盆腔局部微環境變化，表現為多種細胞成分增減或其活性改變，即使輕度患者腹腔液即有異常而影響盆腔內生殖功能活動。

4.其他原因

另外宮腔多次操作對女性因素引起的繼發不孕有直接影響，反復宮腔操作增加盆腔感染、輸卵管阻塞子宮內膜異位症的危險也是導致不孕的重要原因之一。文獻報導15％～20％的不孕婦女最終找不到確切原因。在我國，作為計劃生育的補救措施，人工流產手術十分普遍。由於操作不當等原因，可造成盆腔感染、輸卵管阻塞、子宮內膜異位症、宮腔粘連等各種繼發不孕。因此加強婦女心理、生理衛生教育，積極防治性傳播性疾病，提高自身生活品質，增強免疫能力，遠離各種感染，盡可能減少子宮腔操作是預防輸卵管性不育的重要手段。

不孕不育患者普遍存在焦慮、抑鬱、自卑、內疚、孤獨無助等心理障礙，尤以焦慮、抑鬱多見。心理因素和不孕不育間存在互動性的迴圈促進和制約機制。一方面，不孕影響患者的心理活動，使其極易發生心理問題；另一方面，消極、壓抑焦慮、抑鬱等負性情緒影響治療的效果。心理狀態不好會影響機體的神經內分泌系統，從而使下丘腦-垂體-腎上腺皮質（HPA）軸被啟動，HPA 軸的各個環節可從各個水準抑制下丘腦-垂體-卵巢（HPO）。HPO 軸功能正常是女性生理功能得以實現的先決條件。

不孕症患者的心理狀態與其文化程度有關。文獻報導，中、小學文化程度組與大學以上學歷組的患者之間焦慮評分比較有顯著性差異（P<0.05）。

不孕患者大部分情緒低落，而且承受著相當重的、來自社會及家庭方面的壓力。California 大學的Hillary Klonoff-Cohen 研究發現多數處於壓力下的婦女在5 年內的治療結束時懷孕的可能性比完全放松的婦女要低93%。所以，在治療不孕症的同時，對患者情感的支持以及心理的及時疏導也是必不可少的，尤其是對年齡較大、家庭關系不和睦、文化程度低、不孕年數較高的患者。

不孕症臨床常見，其病因複雜。作者從中醫虛實辨證入手，將不孕症分成虛實各三型：虛證，分為腎陰虛、腎陽虛、氣血不足三種類型；實證，分為肝氣鬱結、痰濕阻絡、氣滯血瘀三種類型。

一，腎陰虛

病例：張某，女，31 歲，勞工，結婚三年多未孕。月經初潮15 歲， 週期30～40天來一次月經，經血量少，經期2～3 天，伴有腰膝酸軟， 舌紅，脈細數，乏力感。

證型分析：婚後久不孕，伴腰膝酸軟，月經延後，量少，研重者面部潮紅，盜汗，頭暈目眩， 脈細數。

治療：滋補肝腎，填補精血。方以左歸飲加減。

治療與轉歸

本例用左歸飲加減：熟地八錢，知母，山藥四錢三錢，枸杞三錢，龜板三錢， 淫羊霍三錢，天仙茅三錢，炙甘草二錢，山茱萸三錢，服十劑。半月後二診，患者服藥後症狀好轉，腰膝腿軟等症減輕，繼續服上方20 劑，服完藥後，來月經一次，經量較前明顯增多。經期過後，再服上方15劑，於3 個月後隨訪，已受孕2 0 餘天。

分析

此證由於肝腎陰精不足，日久見頭目暈眩，腰疲腿軟盜汗等陰虛之象，舌質紅少苔，脈細數，均是陰虛所致。方中熟地重用滋補肝腎以填補真陰，枸杞益精旺目，山茱萸澀精斂汗，山藥補腎健脾，炙甘草補氣滋陰，知母清退虛熱，龜板清熱養陰。諸藥合力，可成滋補肝腎，退虛熱之力。

注意事項：

補陰不得過膩，免礙脾胃之運化。

注意經期變化：經期前加當歸、川芎以調養精血；經期後加當歸、阿膠以補精血。

二、腎陽虛

病例，謝某，女，29 歲， 正常性生活，先生身體健康，婚後4 年

未孕。月經13 歲初潮，月 經量中等，質淡，經期小腹冷痛，大便稀，體倦乏力，性慾差，舌質淡，脈沉遲。

證型要點

婚久不孕，性欲冷淡，腰疲腿冷，舌淡苔白，脈沉遲，伴經期小腹冷痛，喜暖，大便不實，容易倦怠。

治療：以溫補腎陽，佐以滋陰。方以右歸飲加減。

治療與轉歸

用右歸飲加減，肉桂二錢， 制附子二錢，杜仲三錢，補骨脂四錢，熟地三錢，枸杞三錢，山藥四錢，甘草三錢，服10 劑後複診。患者諸症好轉，繼續用上方15 劑後再次就診，患者在服藥後經期腹部已不再冷痛，經量適中，經期4 天，身體狀況比初診明顯好轉。上方加山茱萸三錢，繼續服15 劑。停藥三 個月後隨訪，患者已懷孕1 個月。

分析

本症屬腎陽虛，命門火衰，故而陽衰無子，性冷淡，腰疲腿冷。腎陽虛不能溫脾，致脾虛出現大便不實、體倦。陽虛，故小腹冷痛喜按，舌淡苔白，脈沉遲均是脾腎陽虛之症。方中熟地、枸杞二藥補腎陰，填精血，以保證腎陰足，腎陽有生化之本；山藥補腎健脾，用肉桂、

制附子、杜仲、補骨脂溫腎陽， 補脾土。

注意事項：

古人說：「善求陽者，必于陰中求。」因此，遇此種類型患者，用藥不可一味暖熱之品單以補陽虛，如果陰也虛，致陽無以附，或無以化生，所以佐以滋陰劑當非常重要。

腎陽虛，多見脾虛，故須兼顧脾脈；滋陰之劑也不可過膩，以免傷脾陽，臨證要靈活變通。

三、氣血不足

病例：方某，女，32 歲。患者結婚4 年未孕，伴精神萎靡，多汗，少言，面色萎黃無華，經期後延，量少，色淡，舌質淡，脈細弱無力。

證型要點

患者平常體弱易感冒，婚久不孕，頭暈目眩，體乏無力，面色萎靡， 經量少色淡，舌淡，脈沉細。治以氣血雙補，方用八珍湯加減。

治療與轉歸

八珍湯加味：當歸四錢，川芎三錢， 白芍四錢，炒白朮四錢，雲苓四錢，熟地四錢，炙甘草三錢，人參二錢，黃芪四錢，生薑二錢，紅棗3 粒，五味子二錢，服10 劑後複診。諸症略減，食欲增強，上方繼續服10 劑。服藥一個月時再診，患者諸症大減，精神狀況明顯好轉，食欲增強。上方去黃芪，加阿膠10克（分二次早晚沖服），服15 劑。三個半月後隨訪， 患者已懷孕3 周。

分析

此證由於患者素體虛弱，氣血不足，故而易感，血虛不上榮，故頭暈目眩，面色萎黃，血虛故經量少、色淡；氣虛脾不運化，故納差；舌淡者乃血虛之故，脈沉細是氣血不足所為。方中人參、白朮、雲苓、炙甘草補脾益氣；當歸、白芍、熟地養血益肝；川芎行血之氣，使之補而不滯；黃芪益氣固表，三者藥合力共取氣血雙補之功效。

注意事項

此類患者多先天較弱，平常易感冒，故方中黃芪應是初期治療不可缺少的藥物。

脾胃乃氣血生化之源，故補氣血必須調理脾胃，脾胃健則氣血旺。

四、肝氣鬱結

病例 ：蕭某，女，33 歲，13 歲月經初潮，結婚6 年未孕。患者平素性格急躁易怒。經行腹痛，經量少，色暗，脈弦，胸悶腹脹。

證型要點

婚久多年不孕，經期紊亂，或前或後，經行腹痛，質暗，平常性情急躁易怒，胸脅脹滿，舌暗，脈弦。

治以疏肝理氣， 佐以活血。方用柴胡疏肝散加減。

治療與轉歸

柴胡三錢，陳皮、枳殼、香附、白芍、當歸各三錢， 川楝子三錢，元胡四錢， 甘草二錢，上方10劑後複診。諸症略減，繼續服上方10 劑後再診。患者諸症大減，經量較前增多，胸脅脹悶等症明顯減輕。上方去延胡，川楝子，加神曲四錢， 服10 劑。3 個月後隨訪，患者已懷孕3 周。

分析

此例患者平素性情急爆，日久不孕，更加鬱悶，或來自親情等的壓力，致使思想顧慮過大，求子心切，而所欲不隨，造成情志不暢，出現肝鬱氣結症狀，如經期前後不定等；氣結則血行不暢，故而經行腹痛，舌暗；肝不疏泄，出現胸脅脹滿、脈弦等。方中柴胡、陳皮、枳

殼、香附疏肝理氣， 調暢氣機；川芎、當歸養血行氣；延胡理氣活血；白芍斂肝，制肝之上亢。上方諸藥合力，共奏疏肝理氣、解鬱止痛之效。

注意事項：

針對此類患者情緒不穩易怒之現象，在治療的同時，積極做好患者及其家屬的思想工作，放棄思想包袱，正確面對現實，是取得治療效果的重要一環。古籍《秘本種子金丹》中說：「男女和悅，彼此情動而後行雲，則陽施陰受，而胚胎成，是以有子」。反之，如果精神過度緊張，求子切切，日思夜慮，必將影響女性氣機之調節，造成經期紊亂，影響排卵。

久鬱必有血瘀，故行氣劑當中，需佐以活血之藥。

五、痰濕阻絡

證型特點

婚久不孕、形體肥胖、經期後延、量少、苔膩、脈弦滑，或伴有噁心、納呆等症。治以除濕祛痰，行氣通絡。

治療

以啟宮丸加減：半夏三錢、蒼朮四錢、雲苓四錢、白朮四錢、澤瀉三錢、香附三錢、菖蒲三錢、焦三仙各四錢、甘草三錢。

分析

此症患者平常體盛，愛食油膩，日久濕從內生，聚久成痰，阻於胞絡， 造成難以成孕、經量少。濕邪礙胃，故而納呆噁心。方中半夏調氣機祛痰；白朮、蒼朮、雲苓、澤瀉健脾利濕，斷濕邪再生之源；香附、菖蒲，行氣除濕；焦三仙健胃消食除濕，諸藥合力，可成利濕除痰、行氣健脾之功效。

注意事項：

脾主水濕，故除濕不忘健脾，脾氣旺則濕無以生。

此症多挾肝鬱， 故當佐以行氣之劑，氣行則濕無以聚。

6 氣滯血瘀

6.1 證型要點 婚久不孕， 經期後延或經閉，經行腹痛，

經量少，色暗有塊，舌暗紅，脈沉澀。治以行氣導滯，活血化瘀。

治療

以桃紅四物湯加減：桃仁三錢，紅花三錢，香附三錢，當歸四錢，川芎四錢，赤芍四錢，延胡四錢，五靈脂三錢。

分析

此症患者多有較明顯的暴怒或外傷病史，症見經閉或延後，經行腹痛有塊，均為氣滯血瘀之象；瘀血阻絡，胞脈失養，故久婚不孕。方中桃仁、紅花活血化瘀；香附、延胡、五靈脂行氣導滯、化瘀；當歸養血；川芎行血中之氣，赤芍入血而除瘀，諸藥合用，可達行氣

化瘀之功。

注意事項：

因經閉不孕者，經不可以以「瘀」論之， 經閉而有所苦者，乃為虛症，不可犯「虛虛」之誡，故需辨明虛實。

本症宜在經期之前服藥，治療效果最好。

七、臨床體會

素問《能解虛實論》說：「邪氣盛則實，精氣奪則虛」。因虛而致不孕，其機制之關鍵在於不足，沖任脈虛，胞絡失養，不能攝精成孕；因實而致不孕，在於肝鬱、血瘀、痰濕阻絡，氣血失調，胞脈受阻，不能攝精成孕。《醫宗金鑒·婦科心法要訣》中說：「女子不孕之故，有傷其任沖也。經曰：女子二七而天癸至，任脈通太沖脈盛，月

事以時下，故能有子。若為三因之邪傷其沖任之脈，則有月經不調， 赤白帶下，經漏、崩漏等病生焉。或因宿血積於胞中，新血不能成孕，或因胞寒、胞熱，不能攝精成孕。或體盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕，皆當細審其因，按症調法 自能有子也」。《醫部名錄》中說：「今婦人無子者，率由血少不足以攝精也，血之少也，因非一端，然欲得子者，必須補其精血，使無虧欠，乃可以成胎孕。竊謂婦人之不孕，亦有因六淫七情之邪，有傷沖任，或宿疾淹留，傳遺臟腑，或子臟虛冷，或氣旺血衰，或血中伏熱，亦有脾胃虛損，不能榮養沖任，審此更當察其男子之行氣虛實何如，有腎虛精弱不能融育成胎者，有稟賦原弱氣血虛損者，有嗜欲無度陰精衰憊者，各當求其原而治之」。

參考文獻

1. Healy DL，Trounson AO，Andersen AN：Femaie infertility：causes

and treatment[J].Lancet， l994，343：583.

2. Velde ER，Beets GCN：Are subfertility and infertility on the

increase? Tid-schFeetili-ty，1992；6 ：S.

3.吳蘋，錢祖淇，高妙貞等：1257 例女性不孕的原因分析[J]. 天津

醫藥，1998，26(3)：I46-147.

4.粱荷英：109 例繼發不孕臨床分析[J].國計劃生育學雜誌，1996，

4：223-224.

5.Rich-Edwards J W，Sp iegelman D，GarlandM，et al： Physical

 activity, bodymass index, and ovulatory disorder

infertility[J]. Ep idemiology，2002，13(2)：184.

6.曹善津，葛杏林，王振海：子宮內膜異位症患者腹腔巨噬細胞與不

孕的關係[J].中華婦產科雜誌，1992，27(2)：93-95.

7.Westrom L ：Incidence.Prevalence and trends of acute pelvic

inflammatory disease and its consequence ~in industrialized

countries [J]．Am J obstetGynecol，1980，138：880-892.

8.周耀，張晗，張欣宗等：不孕症婦女心理狀態分析及護理[J]．

中國實用護理雜志，2006，22(9)：69-70.